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Are you a Middletown Medical PC Patient ?
¿Es usted un paciente de PC de Middletown Medical?
您是Middletown Medical PC患者吗?
Do you currently qualify for one or more of the listed eligibility criteria?
¿Califica actualmente para uno o más de los criterios de
elegibilidad enumerados anteriormente?
您目前是否符合上述一项或多项资格标准?
Please speak with your provider and return when you are eligible for at least one of the vaccine eligibility criteria.
Eligibility Criteria
Criterio de elegibilidad
資格標準
Eligibility Criteria New York is currently available for.
Criterio de elegibilidad Nueva York actualmente está disponible para.
资格标准 纽约 目前可用于.
The Vaccine supply is currently limited and, therefore, subject to strict prioritization. Middletown Medical will only be offering vaccinations to NYS residents who are in the priority groups currently approved by the New York State Department of Health. To see of you qualify please click Here
El suministro de vacunas es actualmente limitado y, por lo tanto, está sujeto a una estricta priorización. Middletown Medical solo ofrecerá vacunas a los residentes del Estado de Nueva York que se encuentren en los grupos prioritarios actualmente aprobados por el Departamento de Salud del Estado de Nueva York. Para ver si califica, haga clic en Aquí
疫苗供應目前有限,因此必須嚴格確定優先順序。Middletown Medical 將僅向紐約州衛生部當前批准的優先群體中的NYS居民提供疫苗接種。要查看您是否有資格,請單擊 這裡
We just need some more information. It will be quick
Solo necesitamos más información, será rápido.
我们只需要更多信息,这将很快。
Do you have a Primary Care Physician (PCP)?
Tiene un médico de atención primaria (PCP)?
您有初级保健医师(PCP)吗?
What’s your health insurance?
¿Cuál es su seguro médico?
你有什么健康保险
Have you already received your first dose of Covid - 19 vaccine?
¿Ya recibió su primera dosis de la vacuna Covid-19?
您已经收到第一剂Covid-19疫苗吗?
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Carefully read the following information

Lea atentamente la siguiente información

仔细阅读以下信息

The FDA has made the COVID-19 vaccine available under an emergency use authorization (EUA).
The EUA is used when circumstances exist to justify the emergency use of Covid - 19 vaccine dose during the COVID-19 pandemic.
Covid - 19 vaccine dose has not completed the same type of review as an FDA-approved or cleared product. However, the FDA’s
decision to make the vaccine available under an EUA is based on the existence of a public health emergency and
the totality of scientific evidence available, showing that known and potential benefits of the vaccine outweigh
the known and potential risks.

La FDA ha puesto a disposición la vacuna COVID-19 bajo una autorización de uso de emergencia (EUA).
La EUA se utiliza cuando existen circunstancias para justificar el uso de emergencia de esta vacuna durante la pandemia de COVID-19.
Esta vacuna no ha completado el mismo tipo de revisión que un producto aprobado o autorizado por la FDA. Sin embargo, la FDA
La decisión de hacer que la vacuna esté disponible bajo un EUA se basa en la existencia de una emergencia de salud pública y
la totalidad de la evidencia científica disponible, que muestra que los beneficios conocidos y potenciales de la vacuna superan
los riesgos conocidos y potenciales.

FDA已根据紧急使用授权(EUA)提供了COVID-19疫苗。
当存在情况证明在COVID-19大流行期间紧急使用该疫苗时,可使用EUA。
该疫苗尚未完成与FDA批准或批准的产品相同类型的审查。但是,FDA的
根据EUA提供疫苗的决定是基于公共卫生紧急情况和
现有的全部科学证据表明,疫苗的已知和潜在益处超过了
已知和潜在风险。

I have read, or had explained to me, the information sheet about the COVID-19 vaccination. I understand that if my vaccine requires two doses, I will need to be administered (given) two doses of this vaccine in order for it to be effective. I have had a chance to ask questions which were answered to my satisfaction (and ensured the person named above for whom I am authorized to provide surrogate consent was also given a chance to ask questions). I understand the benefits and risks of the vaccination as described.

I request that the COVID-19 vaccination be given to me (or the person named above for whom I am authorized to make this request and provide surrogate consent). I understand there will be no cost to me for this vaccine. I understand that any monies or benefits for administering the vaccine will be assigned and transferred to the vaccinating provider, including benefits/monies from my health plan, Medicare or other third parties who are financially responsible for my medical care. I authorize release of all information needed (including but not limited to medical records, copies of claims and itemized bills) to verify payment and as needed for other public health purposes, including reporting to applicable vaccine registries.

Se me ha proporcionado y he leído la hoja de datos para destinatarios y cuidadores: autorización de emergencia (EUA)
de la enfermedad por coronavirus de prevención de la vacuna COVID-19 Moderna 2019 (COVID-19) en individuos
18 AÑOS de edad y mayores. Entiendo que si esta vacuna requiere dos dosis, dos dosis de esta vacuna
tendrá que ser administrado (dado) a mí para que sea eficaz. Se me ha dado la oportunidad de preguntar
preguntas que fueron respondidas a mi satisfacción. Entiendo los beneficios y riesgos de la vacuna como se describe.

已提供给我,并阅读了收件人和护理人员的情况说明书: EUA)
人群中的Moderna COVID-19疫苗预防冠状病毒病2019(COVID-19)的特征
18岁以上。我了解如果这种疫苗需要两剂,那么该疫苗应两剂
需要对其进行管理(给予)以使其生效。我有机会问
令我满意的问题。我了解上述疫苗接种的好处和风险。

Moderna (Fact Sheet)
https://www.modernatx.com/covid19vaccine-eua/
Pfizer (Fact Sheet)
https://www.cvdvaccine.com/
Johnson & Johnson Janssen (Fact Sheet)
https://www.janssenlabels.com/emergency-use-authorization/Janssen+COVID-19+Vaccine-HCP-fact-sheet.pdf/

Moderna (hoja informativa)
https://www.modernatx.com/covid19vaccine-eua/
Pfizer (hoja informativa)
https://www.cvdvaccine.com/
Johnson & Johnson Janssen (hoja informativa)
https://www.janssenlabels.com/emergency-use-authorization/Janssen+COVID-19+Vaccine-HCP-fact-sheet.pdf/

Moderna(概况介绍)
https://www.modernatx.com/covid19vaccine-eua/
Pfizer (概况介绍)
https://www.cvdvaccine.com/
Johnson & Johnson Janssen (概况介绍)
https://www.janssenlabels.com/emergency-use-authorization/Janssen+COVID-19+Vaccine-HCP-fact-sheet.pdf/

Please speak with you healthcare provider and return to this portal when you are comfortable requesting and scheduling your COIVD-19 vaccine.
Hable con su proveedor de atención médica y regrese a este portal cuando se sienta cómodo para solicitar y programar su vacuna COIVD-19.
请与您的医疗保健提供者交谈,并在您舒适地请求和安排COIVD-19疫苗时返回此门户。

Thank you.

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保留此确认号。 有人将很快和你联系。


Bring a photo ID and your health insurance card, if you have one, to your appointment. You must also bring proof of eligibility for the vaccine to your appointment. This can include an employee ID card, a letter from an employer or affiliated organization, or a pay stub.

Conserve este número de confirmación. Alguien se pondrá en contacto con usted en breve. Lleve una identificación con foto y su tarjeta de seguro médico, si tiene una, a su cita. También debe traer prueba de elegibilidad para la vacuna a su cita. Esto puede incluir una tarjeta de identificación de empleado, una carta de un empleador u organización afiliada o un talón de pago.

保留此确认号。 有人将很快和你联系。 携带带照片的身份证件和健康保险卡(如果有)。 您还必须带上疫苗合格证明。 这可以包括员工身份证,雇主或附属组织的来信或工资单。

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